Fratture Facciali

TRAUMI COMPLESSI DEL III° MEDIO DEL VOLTO: LE FRATTURE
ZIGOMATICO MASCELLARI


1.
INTRODUZIONE

2. DIAGNOSI CLINICA E STRUMENTALE DELLE FRATTURE
MAXILLO-MALARE-ZIGOMATICHE

2.1 FRATTURE DEL
MALARE

2.2 FRATTURE DEL MASCELLARE

2.3 FRATTURE MAXILLO-MALARE-ZIGOMATICHE ASSOCIATE

3. FRATTURE
MAXILLO-MALARE-ZIGOMATICHE: APPROCCIO TERAPEUTICO

3.1 OBIETTIVI DEL
TRATTAMENTO CHIRURGICO

3.2 VIE DI ACCESSO

3.3 PRINCIPI
FONDAMENTALI DEL TRATTAMENTO6

3.4 PROTOCOLLO TERAPEUTICO “SEQUENZIALE”20

4.
CONCLUSIONI

1. INTRODUZIONE

Il terzo medio del volto, per la sua peculiare posizione, viene
coinvolto in numero sempre crescente di traumi. Esito di un impatto ad
alta energia, le fratture maxillo-facciali sono spesso multiple e
comminute e coinvolgono contemporaneamente più strutture ossee come il
mascellare, l’osso malare e l’arco zigomatico (fratture
maxillo-malare-zigomatiche).

La classificazione descritta da Le Fort nel 1943, pur essendo ancora
valida dal punto di vista didattico, necessita, nella pratica clinica, di
alcune modifiche26. Attualmente numerosi autori-12-13-19-23 descrivono le
fratture in base all’interessamento e coinvolgimento dei Pilastri
Verticali, Orizzontale e Sagittale (Tab. 1, Fig. 1).

TAB. 1

Mascellare Laterale o Zigomatico-mascellare
Anteriori o Superficiali
Centrale o Paranasale
 
Pilastri Verticali

Posteriore o Profondo

Pterigo-mascellare

 
Pilastri Orizzontali o Trasversali

Barra Sopraorbitaria

Barra SottorbitariaPomello
Arco Zigomatico
 
Pilastro Sagittale

Palato

Coinvolte di rado singolarmente, queste strutture di resistenza sono
più spesso interessate in maniera multipla sì da provocare una vera
esplosione delle strutture ossee. La presenza nel terzo medio di cavità
(orbitarie, nasali, paranasali), importanti dal punto di vista funzionale,
fa sì che queste strutture ossee siano molto sottili particolarmente
delicate e fragili, così che un trauma di questa regione provoca una grave
alterazione dell’euritmia morfologica, funzionale ed estetica del volto.
Solo il ripristino completo ed accurato delle dimensioni orizzontali,
verticali e sagittali (Ricostruzione Tridimensionale) di tutte le
strutture ossee mediante un trattamento adeguato e tempestivo, riduce gli
esiti insoddisfacenti di difficile correzione secondaria2-5-18.

 

(Fig.1)


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2. DIAGNOSI CLINICA E STRUMENTALE DELLE FRATTURE MAXILLO-
MALARE-ZIGOMATICHE

2.1 FRATTURE DEL MALARE

Le fratture del malare, abbastanza frequenti, possono conseguire a
traumi localizzati e di relativa intensità (attività sportive,
aggressioni) o a traumi di maggiore intensità (incidenti stradali) e
quindi più facilmente associate a lesioni maxillo-mandibolari e/o
craniche.

La diagnosi clinica di una frattura del malare può presentare talvolta
delle difficoltà, in quanto l’edema dei tessuti molli della regione
periobitaria, che frequentemente accompagna tali lesioni, può impedire un
preciso esame obiettivo, nascondendo i segni dell’interruzione ossea.
Anche la diplopia, spesso presente, può non essere manifesta subito dopo
il trauma in quanto l’edema intra e\o periorbitario può mantenere per
alcuni giorni i globi oculari in asse, ma la si può rilevare con
particolare evidenza invitando il paziente a guardare verso l’alto e
l’esterno, omolateralmente al lato leso… .

L’ispezione del paziente, subito dopo il trauma, consente di rilevare lo
spostamento consensuale del canto esterno e della rima palpebrale e
l’emorragia sottosclerale sempre costante, anche se di variabile
intensità. L’edema e le ecchimosi interessano prevalentemente la regione
palpebrale inferiore, e talvolta la metà laterale della regione palpebrale
superiore.

La palpazione deve iniziare dall’apofisi frontale lungo il margine
laterale dell’orbita fino alla sutura maxillo-malare e alla branca
montante del mascellare. Sarà possibile apprezzare, specialmente nel caso
di diastasi ossee di una certa importanza, la discontinuità dei margini
orbitari. La palpazione dell’arco zigomatico consentirà di valutarne
l’eventuale dislocamento ed infossamento. Il dolore, raramente spontaneo,
può essere risvegliato con la pressione sui focolai di frattura. Anche
l’enoftalmo, conseguente al prolasso nel seno mascellare del contenuto
orbitario, compare più tardivamente causando la falsa ptosi della palpebra
superiore. Nei casi di frattura del malare con spostamento laterale e
nelle fratture dell’arco zigomatico è presente la limitazione
dell’apertura della bocca per l’interferenza fra l’apofisi coronoide della
mandibola e la faccia posteriore del corpo malare.

La diagnosi di frattura del malare dovrà comunque essere confortata da un
esame radiografico del cranio in passato effettuata con le proiezioni
postero-anteriore e occipito-naso-mentoniera29, oggi sostituito dalla TC
della regione maxillo-facciale, condotta secondo le proiezioni assiali e
coronali25,senza mezzo di contrasto.


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2.2 FRATTURE DEL MASCELLARE

Meno frequenti delle fratture del C.O.M.Z. a causa della loro posizione
topografica meno esposta agli insulti traumatici, le fratture dei
mascellari superiori si realizzano per traumi di particolare intensità che
si esercitano prevalentemente in senso antero-posteriore. Il dolore è il
sintomo costante; esso può essere esacerbato dalla palpazione dei focolai
di frattura e\o durante i movimenti di deglutizione. L’epistassi,
conseguente a lacerazione della mucosa del naso o del seno mascellare, e/o
a rottura delle arterie Sfenopalatine, talvolta può essere associata a
liquorrea nasale, specie nei casi in cui coesista una frattura etmoidale.
La presenza di glucosio nella secrezione nasale è segno di certezza della
sua provenienza endocranica. L’allungamento e l’appiattimento della faccia
con depressione della piramide nasale e delle regioni zigomatiche,
unitamente alla deformazione della regione orbitaria, sono segni diretti
di questo tipo di fratture. L’edema e le ecchimosi sottocutanee, a volte
estremamente intense, possono interessare la regione palpebrale superiore
ed inferiore e tutta la regione facciale. Le ecchimosi endorali
sottomucose si manifestano con rapidità inversamente proporzionale alla
gravità della frattura. La diplopia è rilevabile prevalentemente per
l’interessamento del pavimento orbitario. Il sintomo più costante nelle
fratture del mascellare superiore è però il cosiddetto “morso aperto
postraumatico”. Con tale definizione si intende la perdita della normale
occlusione dentaria successiva alla trazione esercitata indietro dal
muscolo pterigoideo esterno, con un’inversione completa dei rapporti
occlusali.

La palpazione nelle fratture del mascellare superiore deve essere
bimanuale (intra ed extraorale): mentre si afferra tra pollice ed indice
il margine inferiore del mascellare superiore imprimendo a questo delicati
movimenti, con l’altra mano si cerca di apprezzare la mobilità dei singoli
focolai di frattura per poterne determinare la sede ed il numero. In
particolare, con questa manovra è possibile rilevare una mobilità
patologica del margine orbitario superiore e\o inferiore e della sutura
fronto-malare. E’ necessario comunque completare e confermare i dati
dell’esame obiettivo con l’indagine radiologica. In passato, le proiezioni
più utili per l’identificazione delle rime di frattura sono la
postero-anteriore, la occipito-naso-mentoniera e la laterale29.

Oggi si ricorre alla TC del massiccio facciale elaborata con sezioni
assiali, coronali e laterali e, quando possibile, con ricostruzioni
tridimensionali25.


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2.3 FRATTURE MAXILLO-MALARE-ZIGOMATICHE ASSOCIATE

Esito d’impatto ad alta o media energia, le fratture
maxillo-malare-zigomatiche sono spesso associate a traumi della fossa
cranica anteriore (a causa di una lesione a della lamina cribrosa
dell’etmoide o della parete anteriore e\o posteriore del seno frontale),
della regione fronto-naso-orbitaria e della mandibola21. Queste fratture,
di solito multiple e comminute, sono spesso molto instabili e
caratterizzate da una notevole ipermobilità dei segmenti ossei cui segue
una grave deformità del cranio e della faccia. Un edema intenso con
ecchimosi periorbitarie diffuse, associate a telecanto traumatico e\o
teleorbitismo e malocclusione completano il quadro clinico di questi gravi
traumi craniofacciali o panfacciali che richiedono necessariamente un
approccio diagnostico e terapeutico sicuramente multidisciplinare. La
sintomatologia è caratterizzata dalla contemporanea presenza dei quadri
clinici sopraesposti aggravata dalle possibili e probabili lesioni
neurologiche associate. Una TC completa del neuro e dello splancnocranio
(proiezioni assiali e coronali) consente una accurata diagnosi delle
lesioni in toto25.

3 FRATTURE MAXILLO-MALARE-ZIGOMATICHE: APPROCCIO TERAPEUTICO

Il trattamento delle fratture maxillo-malare-zigomatiche ha subito nel
corso degli anni molteplici cambiamenti 12-13-15-17-23-25.

Il protocollo chirurgico che prevedeva il trattamento isolato delle
fratture del mascellare trascurando la riduzione e la contenzione delle
fratture malare-zigomatiche, provocava spesso un’alterazione importante
dell’eumorfismo facciale con consistente aumento della larghezza della
base ossea e conseguente appiattimento del volto. La peculiare struttura
(ossa sottili interposte a cavità aeree) e la fragilità delle ossa medio
facciali rendono questo distretto estremamente “dipendente”20 dalle
strutture ossee più resistenti quali l’osso frontale e la base cranica in
alto, e la mandibola in basso. Un accurato riposizionamento di tutte le
strutture ossee ed il ripristino dei pilastri di resistenza e delle
dimensioni verticale, sagittale e trasversale è la “chiave” del successo
del trattamento dei queste fratture.


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3.1 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO

Poiché i traumi del 3° medio del volto sono una patologia molto
frequente (50 milioni di pazienti per anno in U.S.A.) e quando sono
associate complicanze craniche e viscerali, la causa principale di morte
in età inferiore ai quarant’anni, l’obiettivo principale da raggiungere
nel trattamento di queste lesioni traumatiche è prevenire la “short term”
morbidità e morbilità di ogni paziente traumatizzato5.

A tal fine, i pazienti politraumatizzati con fratture cranio-facciali
appena ricoverati devono essere sottoposti ad un trattamento di emergenza
necessario a garantire la pervietà delle vie respiratorie, ad assicurare e
monitorare l’attività cardiocircolatoria e ad istituire una terapia anti
shock adeguata. Dopo un’attenta valutazione del GCS (Glasgow Coma Scale)
eseguita dal neurochirurgo e rianimatore per individuare le eventuali
lesioni a carico del S.N.C. con possibile rischio quoad vitam, deve essere
eseguito un esame TC con proiezioni assiali e coronali con un intervallo
di 5 mm25. Quando necessario, i pazienti sono sottoposti a visita
oftalmologica per identificare l’eventuale lesione da scoppio del globo
oculare associata ad una valutazione dei riflessi e dei movimenti oculari,
nonché ad una esplorazione del “fundus”6. L’obiettivo finale è quello di
riportare il paziente ad un tenore di vita sociale e lavorativo normale e
completo riducendo il più possibile le sequele psicologiche e gli esiti
morfologici, funzionali ed estetici5.


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3.2 VIE DI ACCESSO

Nei casi di fratture maxillo-malare-zigomatiche multiple e comminute
associate a lesioni cranio-facciali (lesioni fronto-naso-orbitarie, Le
Fort III) l’accesso chirurgico migliore, per l’ampia esposizione delle
linee di frattura, è quello bicoronale. Questa via consente di sollevare
lo scalpo lasciando il periostio adeso all’osso frontale fino
all’identificazione dei segmenti ossei fratturati e di eseguire una
dissezione sottoperiostale per isolare interamente i frammenti ossei del
margine orbitario superiore, del processo fronto-zigomatico e del processo
zigomatico-temporale. Per non ledere il ramo frontale del nervo facciale,
la dissezione va eseguita tra fascia temporale profonda e muscolo
temporale avendo cura di sollevare il lembo frontale con una di leggera
trazione, poco traumatizzante, in modo da ridurre i tempi della parestesia
peraltro transitoria.

Nei casi di frattura del margine e/o del pavimento orbitario, un’incisione
sottotarsale consente di revisionare direttamente i siti di frattura,
nonché di proteggere in maniera adeguata il globo oculare durante la fase
di ricostruzione mediante dura madre liofilizzata e/o innesti di osso
autologo (brecce maggiori di 2 o 3 cm2). Tale via di esposizione
chirurgica consente una più facile dissezione delle strutture e l’assenza,
nella nostra esperienza, di edemi post-operatori prolungati e/o ectropion.

Nei casi di fratture del mascellare superiore un’incisione mono o
bilaterale del solco vestibolare superiore consente previa identificazione
del nervo infraorbitario, di isolare completamente i tessuti molli della
faccia dal supporto scheletrico e di esporre completamente i pilastri di
resistenza verticali (paranasali e zigomatico-mascellari) lesionati,
riducendo i siti di frattura mediante i sistemi di fissazione rigida più
idonei. Ferite a tutto spessore dei tegumenti possono, talvolta,
facilitare l’accesso chirurgico delle aree di frattura, ma raramente
possono sostituirsi ai tipi di incisione chirurgica sopra esposti6-20.


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3.3 PRINCIPI FONDAMENTALI DEL TRATTAMENTO6

- Accurata detersione delle ferite e rimozione di eventuali corpi
estranei;

- Totale esposizione di tutti i siti di frattura, accurata e precisa
ricostruzione di ogni segmento osseo mediante mini e/o micro sistemi di
fissazione rigida associati ad innesti autologhi o eterologhi;

- Ricostruzione anatomica in toto della cavità orbitaria nel rispetto
dei rapporti

anatomici che intercorrono fra quest’ultima e la base cranica
superiormente e le ossa facciali in basso;

- Completo e corretto ripristino delle dimensioni verticali e
orizzontali e trasversali per una ricostruzione organica e
“tridimensionale” di tutto il terzo medio.

E quando presenti:

- Ricostruzione e riposizionamento delle strutture non scheletriche
interessate (legamenti cantali, muscoli e nervi intra e periorbitari,
apparato lacrimale);

- Completa chiusura delle comunicazioni cranio-naso-etmoido orbitarie
mediante innesti di osso autologo;

- Obliterazione del dotto naso-frontale mediante innesto autologo di
muscolo e/o

fascia temporale;

- Ricostruzione delle brecce durali mediante innesti eterologhi di
Lyodura.


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3.4 PROTOCOLLO TERAPEUTICO “SEQUENZIALE”20

La tecnica chirurgica utilizzata deve mirare al ripristino della
proiezione trasversale di concerto con quella sagittale e verticale
poiché, qualora questa venga ignorata, possono comparire, alterazioni
dell’eumorfismo facciale consistenti in aumenti della larghezza del volto
e depressioni della regione mediofacciale ed orbito-zigomatica11-20.
Quando le condizioni generali lo consentono è preferibile sottoporre i
pazienti ad intervento chirurgico immediato a circa 12-24 h dal trauma e
solo raramente la ricostruzione viene eseguita più tardivamente
(intervento differito).

Il protocollo “sequenziale”8-17-18-20 prevede quanto segue (fig. 2):

1) ripristino del diametro sagittale del terzo inferiore e
dell’occlusione mediante blocco intermascellare e (quando presenti)
riduzione e sintesi delle fratture mandibolari;

2) ampia esposizione craniofacciale tramite incisioni bicoronale,
sottopalpebrale ed endorale, in modo da poter osservare lo stato dell’arco
e del corpo zigomatico e le sue relazioni con le strutture adiacenti. Solo
il corretto riposizionamento dell’arco e del corpo zigomatico permette di
ripristinare adeguatamente il diametro trasversale. E’ di fondamentale
importanza iniziare con il riposizionamento dell’arco zigomatico, che
funge da guida per la corretta rotazione, proiezione e prominenza del
corpo malare-zigomatico. Qualora siano presenti fratture depiazzate
dell’arco con perdita della proiezione antero-posteriore, è possibile far
riferimento al corretto allineamento delle rime di frattura a livello
della parete orbitale laterale e sopratutto della sutura fronto-zigomatica
(punto chiave), tanto più che nei traumi centro-facciali questa è meno
coinvolta 8-12-18-20.

3) Riduzione e sintesi della interdigitazione del piede dello zigomo
con il mascellare, (sutura zigomatico-mascellare) che, specie nei casi con
perdita di sostanza ossea, si trova in posizione arretrata e provoca
l’appiattimento della guancia accompagnato da un lieve enoftalmo8. Dopo
aver ridotto e fissato il complesso zigomatico, sarà possibile il
riposizionamento del margine periorbitario nonché dell’altro pilastro
verticale centrale o paranasale.

4) Riduzione e sintesi delle fratture fronto-naso-orbitarie con
riposizionamento dei canti palpebrali interni. Tutte le fratture
mediofacciali ridotte sono fissate con sistemi di fissazione rigida.
Vengono usate “microplacche” per la sutura-frontozigomatica, il margine
laterale dell’orbita e l’arco zigomatico, mentre le “miniplacche” per il
piede del malare31.

 

Fig. 2: Ordine sequenziale nella riduzione e sintesi delle fratture
maxillo-malare-zigomatiche e mandibolari.


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4. CONCLUSIONI

La correzione chirurgica dei traumi che interessano la regione
mediofacciale attualmente non può più prescindere dal ripristino completo
dell’euritmia morfologica, funzionale ed estetica del volto. Per questo è
necessario sottolineare il ruolo delle dimensioni verticali e sagittale ma
soprattutto il ripristino della dimensione trasversale spesso tralasciata.

E’ oggi ormai riconosciuta la necessità di ricomporre lo scheletro
facciale nel terzo medio partendo dalla regione orbito-fronto-zigomatico
(ricostruzione tridimensionale “sequenziale”) 12-23-25-29, dopo aver
ristabilito l’occlusione mediante B.I.M. e ricostruzione delle le fratture
palatine e mandibolari quando presenti. Alcuni A.A. propongono di
cominciare la ricostruzione delle due zone laterali12 per poi passare alla
regione centrale orbito-naso-etmoidale, mentre altri, al contrario, di
procedere in senso centrifugo: e cioè dalla zona centrale vero le due
regioni zigomatiche laterali25-26.

Noi riteniamo, in base alla nostra esperienza, che la riduzione delle
fratture debba cominciare dalla zona laterale avendo come guida per la
giusta proiezione dello zigomo, il corretto allineamento delle rime di
frattura a livello dell’arco zigomatico e della regione orbitaria laterale
(punto chiave)20. Riteniamo inoltre fondamentale ripristinare l’occlusione
così da avere, come terzo punto di riferimento, la corretta
interdigitazione e fissazione del piede dello zigomo con il mascellare; in
questo modo siamo sicuri che lo zigomo sia nella sua naturale sede e che
si sia ristabilita la continuità ossea del pilastro zigomatico mascellare.

Testo a cura del Dott. G. Giudice e del Dott. M. Cupertino


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