Neoplasie Mammarie

Neoplasie Mammarie – Linee Guida di Trattamento

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE NEOPLASIE MAMMARIE

1. CARCINOMA MAMMARIO

1.1 Neoplasie “in situ”
1.2 Neoplasie infiltranti
1.2.1 TRATTAMENTO CHIRURGICO
1.2.1.1 TRATTAMENTO CONSERVATIVO
1.2.1.2 MASTECTOMIA

1.2.1 Procedura
1.2.2.1 LESIONI NON PALPABILI

1.2.2.2 LESIONI PALPABILI

1.2.3 Trattamento dei linfonodi
1.2.3.1 SVUOTAMENTO ASCELLARE
1.2.3.2 LINFONODO SENTINELLA

1.3 SITUAZIONI PARTICOLARI
1.3.1 RISCONTRO DI LINFONODI ASCELLARI METASTATICI IN ASSENZA DI EVIDENZA DI TUMORE PRIMITIVO
1.3.2 RECIDIVE LOCALI DOPO TERAPIA CONSERVATIVA

2. RICOSTRUZIONE MAMMARIA

2.1 Ricostruzione immediata
2.2 Ricostruzione differita
2.3 MATERIALI PROTESICI
2.4 QUADRANTECTOMIE
2.5 RIMODELLAMENTO DELLA MAMMELLA CONTROLATERALE
2.6 RICOSTRUZIONE COMPLESSO AREOLA/CAPEZZOLO

3. TRATTAMENTO RADIOTERAPICO

4. TRATTAMENTO ADIUVANTE – LINEE GUIDA

1. CARCINOMA MAMMARIO

1.1 Neoplasie “in situ”

Da trattare come le neoplasie infiltranti salvo che per lo svuotamento, che non è indicato.

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1.2 Neoplasie infiltranti

1.2.1 TRATTAMENTO CHIRURGICO

1.2.1.1 TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Il trattamento conservativo va considerato di 1° scelta in tutti i casi, a meno che non siano presenti le seguenti controindicazioni:
- impossibilità ad eseguire RxT;
- fattori di rischio di recidiva locale (EIC);
- Mastite carcinomatosa in remissione dopo chemioterapia primaria;
- difficoltà ad ottenere un valido risultato estetico

Il trattamento conservativo va sempre seguito da radioterapia.
Il trattamento conservativo può essere costituito da:
- quadrantectomia
- nodulectomia

Margini: debbono essere liberi da neoplasia e deve esserci almeno 1 cm di tessuto sano attorno alla neoplasia; in caso contrario va eseguito un ulteriore intervento di ampliamento.
In entrambi i casi va eseguito lo svuotamento ascellare, a meno che la paziente non sia inserita nel protocollo di studio sul linfonodo sentinella (vedi paragrafo 2.3.2).

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1.2.1.2 MASTECTOMIA

Va eseguita in tutti i casi in cui non sia possibile un intervento conservativo.
Per lo svuotamento ascellare valgono le considerazioni fatte al punto 2.3.

A tutte le pazienti va offerta l’opzione della ricostruzione immediata, e vanno quindi messe in contatto con il chirurgo plastico (vedi capitolo sulla ricostruzione mammaria).
Nei casi in cui sia prevista una radioterapia (per es. T4 già chemiotrattati) è opportuno rinviare la ricostruzione al termine della radioterapia.

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1.2.1 Procedura

1.2.2.1 LESIONI NON PALPABILI

Nel caso di lesioni non palpabili sospette alla mammografia +/- citologia si procede secondo il seguente “iter”:
- posizionamento di un repere metallico o di polvere di carbone sotto guida ecografica o sterotassica.
- biopsia della lesione in anestesia locale (= nodulectomia ampia).
- esame istologico definitivo.
- intervento definitivo, se necessario, in un secondo tempo, una volta in possesso dell’esame istologico.

NB:
a) Nel caso di microcalcificazioni va sempre eseguita la radiografia del pezzo.
b) Il pezzo operatorio va orientato mediante posizionamento di fili colorati che ne indichino i margini.

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1.2.2.2 LESIONI PALPABILI

Nel caso di lesioni palpabili nelle quali sia possibile un approccio conservativo, con citologia positiva o dubbia, si procede all’intervento solo dopo conferma della malignità.
Le procedure possibili sono di due tipi: 1) intervento in 1 tempo: biopsia à esame estemporaneo à intervento definitivo sulla mammella con svuotamento ascellare; 2) intervento in 2 tempi: ampia nodulectomia; si attende quindi l’esame istologico definitivo e, se indicato, si procede nei giorni successivi all’intervento definitivo che può essere limitato allo svuotamento ascellare se i margini della nodulectomia corrispondono ai criteri esposti al paragrafo 2.1.1.; in caso diverso si procederà ad un allargamento in sede di neoplasia.

Le due procedure sono da considerarsi egualmente valide e la scelta verrà fatta alle preferenze della paziente, del chirurgo e a problemi organizzativi.

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1.2.3 trattamento dei linfonodi

1.2.3.1 SVUOTAMENTO ASCELLARE

Lo svuotamento ascellare comprende i tre livelli e va eseguito in tutti i casi di neoplasie infiltranti.
Per tumori con microinfiltrazione si può eseguire solo la linfoadenectomia del I e II o del I livello.
Non c’è indicazione allo svuotamento ascellare nel caso di neoplasie intraduttali senza microinfiltrazione.

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1.2.3.2 LINFONODO SENTINELLA

Si tratta di una metodica ancora sperimentale. Va quindi riservata alle pazienti che, previo consenso informato, vengano inserite nello studio Veneto denominato “Studio multicentrico randomizzato sull’utilizzazione del linfonodo sentinella come indicatore per la linfadenectomia ascellare nelle pazienti con carcinoma mammario inferiore ai 2 cm”.

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1.3 SITUAZIONI PARTICOLARI

1.3.1 RISCONTRO DI LINFONODI ASCELLARI METASTATICI IN ASSENZA DI EVIDENZA DI TUMORE PRIMITIVO

In questo caso si procede a:
- svuotamento ascellare.
- terapia medica adiuvante.
- radioterapia sulla mammella (60 Gy)

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1.3.2 RECIDIVE LOCALI DOPO TERAPIA CONSERVATIVA

Il trattamento di elezione è la mastectomia.
Si può tuttavia prendere in considerazione anche un intervento conservativo nel caso che:
- la recidiva sia molto piccola (<1 cm).
- la recidiva sia nella zona del precedente intervento.
- sia possibile un’asportazione completa con un margine di almeno 1 cm di tessuto sano.
- sia garantito un buon risultato estetico.

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2. RICOSTRUZIONE MAMMARIA

2.1 Ricostruzione immediata

Dopo mastectomia secondo Madden o semplice e di mastectomia sottocutanea.

2.1.1 Ricostruzione in due tempi mediante espansore e protesi. Tale metodica è attuabile quando non sia previsto trattamento radio-terapico e l’integrità dei muscoli grande e piccolo pettorale e dentato sia conservata.

Recentemente è stata introdotta la tecnica di mastectomia per via periareolare (attuabile con lesioni tumorali centrali o paracentrali e sovrapponibile per radicalità oncologica alla Madden) con preparazione della tasca sottomuscolare ed inserimento dell’espansore attraverso la ferita circolare e chiusura della stessa con “borsa di tabacco”.
I vantaggi di tale metodica sono:

- Cicatrice residua praticamente nulla perché , in genere, mascherata dal nuovo complesso areola-capezzolo.
- Conservazione di buona parte del mantello cutaneo e, soprattutto, del solco mammario.
Tale metodica può essere applicata anche con localizzazioni più periferiche della neoplasia, in questo caso residuerà una cicatrice lineare, tipo quadrantectomia, ma senza significative alterazioni morfologiche.

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2.1.2 Qualora, per motivi di radicalità oncologica, venga asportata un’abbondante porzione della cute mammaria è consigliabile utilizzare il lembo di vicinanza toraco-dorsale di Holström o il lembo peduncolato muscolo-cutaneo di grandorsale, che consentono un’adeguata ricostruzione del mantello cutaneo, più espansore e/o protesi.

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2.1.3 Nel caso di mastectomie più radicali con sacrificio delle strutture muscolari si utilizzano il lembo di grandorsale (con espansore e protesi) e, per le mammelle di grandi dimensioni, il lembo retto-addominale muscolo cutaneo (TRAM) peduncolato o libero.
L’uso del lembo TRAM consente, inoltre, la ricostruzione senza impiego di materiale protesico che potrebbe essere rifiutato dalla paziente.

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2.2 Ricostruzione differita

2.2.1 Se non vi sono problemi di copertura cutanea o muscolare : ricostruzione in due tempi mediante espansore e protesi

2.2.2 Quando è presente deficit cutaneo: lembo toraco-dorsale laterale o grandorsale con espansore e protesi (a seconda delle condizioni locali o della morfologia della paziente).

2.2.3 Negli esiti di mastectomie radicali (tipo Halsted) o in presenza di atrofia muscolare: lembo TRAM.

2.2.4 In pazienti con evidenti esiti da trattamento radioterapico: lembo TRAM (libero o peduncolato) o in alternativa il lembo grandorsale con espansore e protesi. Metodica, quest’ultima, che nelle pazienti radiotrattate espone al rischio di formazione di una capsula peri-protesica fortemente retraente o alla comparsa di intensa flogosi che può richiedere la rimozione dell’impianto protesico.

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2.3 Materiali protesici

Espansori: Conformati (biodimensionali) o semilunari a valvola centrale, che vanno scelti a seconda della forma del seno da ricostruire.

Protesi:
Vi sono sul mercato numerosi tipi di protesi con diverse forme e materiali: interamente riempite di gel di silicone (+ o – coesivo) o con un nucleo di gel ed una seconda camera che viene riempita di soluzione salina attraverso la valvola remota.
La scelta dipende anche, in questo caso, dalla morfologia della mammella controlaterale.

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2.4 Quadrantectomie

Immediata: La ricostruzione viene attuata, a seconda delle quantità di tessuto asportato e della sede, mediante rimodellamento del parenchima residuo o applicando le varie tecniche di mastopessi e mastoplastica.

Differita: Ricostruzione mediante tessuto autologo con lembo di gran dorsale, TRAM, Holström (+/- protesi).

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2.5 Rimodellamento della mammella controlaterale

Da eseguire, in accordo con la paziente, quando non sia possibile ottenere una buona simmetria ricostruttiva.

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2.6 Ricostruzione complesso Areola/Capezzolo

Capezzolo: Mediante lembo cutaneo trilobato scolpito in corrispondenza della sede di impianto.

Areola: Mediante innesto a tutto spessore prelevato dalla piega inguinale mediale e tatuaggio delle cicatrici e del capezzolo.
La ricostruzione del complesso areola/capezzolo è da effettuare quando il trattamento ricostruttivo della mammella sia stato ultimato ed il suo risultato si possa considerare stabilizzato.

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3. TRATTAMENTO RADIOTERAPICO

INDICATO IN TUTTE LE SITUAZIONI IN CUI SIA INDICATA LA TERAPIA CHIRURGICA CONSERVATIVA, ASSOCIATO O MENO AL TRATTAMENTO ADIUVANTE.

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4. TRATTAMENTO ADIUVANTE – LINEE GUIDA

International Consensus Panel on the Treatment of primary breast cancer:
Update 1998, S. Gallo, Marzo 1998 (JNCI 1998, 90 (4 nov.), n. 18; 137

 

N+

R
I
S
C
H
I
O

 

ALTO

TUTTE
LE PAZIENTI

 

Postmenopausa
» » »
Chemioterapia
+
Tamoxifen se
(Rec. Estr.
Å e/o Rec
Prog. Å )

Premenopausa
» » »
Chemioterapia
±
Tamoxifen se
(Rec. Estr. Å e/o Rec. Prog. Å

N-

 

ALTO

Æ > 2 cm
Grading 2-3
Rec Estr.
Rec Prog.
< 35 anni

NB: basta la presenza di uno di questi fattori

 

INTERMEDIO

Æ1 cm £ 2 cm
Grading 1-2
Rec Estr.
Å
Rec Prog.
Å

BASSO

 

Tamoxifen
±
Chemioterapia

 

Nessuna Terapia
o
Tamoxifen

(Testo a cura del Prof. Dino Barisoni – Dott. Marco Lorenzini – Dott.ssa Monica Lorenzini)

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